适用于学院在学籍处理，学籍警示过程中，认定学生应给予退学时，由学院填写使用。

根据不同情况，学院附学生报到注册情况，社区宿舍入住情况，学籍处理学分情况，课堂考勤记录情况（不少于2周），或其他应给予退学情况的附件材料、告知学生及监护人的电话记录或者书面通知单等材料。经公示无异议后，报学校给予退学决定。